환자와 함께하는 당뇨병 합병증 관리

학력 / 경력 
·연세대학교 의과대학 졸업
·연세대학교 의과대학 의학박사 (내과학)
·미국 보스턴 하버드의대 조슬린 당뇨병센터 방문교
·인하대학병원 당뇨비만센터장 역임
·인하대학병원 임상의학연구소장 역임
·현) 남문석내과의원 대표원장(2019.07~)
·인하대학교 의과대학 명예교수(2023.03~)
학회활동
·현) 대한당뇨병학회, 대한내분비학회 평의원
·전) 대한당뇨병학회 부회장
·전) 대한당뇨병학회 경기인천지회 회장

안녕하십니까? 저는 인천 송도에서 내분비 전문크리닉을 운영하는 남문석내과 원장입니다. 25년간 근무하던 인하대병원 을 사직하고 내분비 환자 진료에 더 집중하고자 내분비 크릭닉을 2019년07월01일 개원한 후, 진료한지 6년정도 되었습니다. 중간에 코로나도 겪고 의정사태로 혼란한 상황을 지내다 보니 정신없이 지나간 시간이었는데, 이번에 이렇게 돌아볼 시간을 주신 편집위원장님과 발행인대표님에게 감사를 드립니다.

저는 의과대학을 졸업하고 보건소 군복무 후, 내과 수련을 하게 되었는데, 전공의 수련 중에 내분비내과 전임강사로 오신 이은직교수님을 만나게 되어 내분비내과를 하게 되었습니다. 내분비내과를 세부전공으로 하게된 계기는 응급 진료와 수술 적 처치에 대한 스트레스가 없으며 환자에 대한 관찰과, 습득한 의학지식으로 호전되는 질환 관리와, 임상에서의 궁금증이 나 호기심으로 시작하는 기초 연구 방식에 끌리게 되었습니다. 지면을 빌려 인생의 길잡이를 해 주신 이은직교수님에게 감 사드리며 아직도 가끔 뵈면서 식사도 하고 운동도 같이하고 지냅니다.

내분비분과 전문의 수련 후, 박사학위(쥐 췌장 베타세포 배양을 통한 nitric oxide와 인슐린 분비 관찰; 지도교수 이현철교 수님) 동물 실험을 하면서 1996년 인천에 개원하는 인하대병원 내분비내과에 전임강사 발령을 받게되어 미국 시애틀에서 오신 김용성교수님과 같이 근무를 시작하였습니다. 그후 운이 좋게도 좋은 후배교수들이 인하대병원 내분비내과에 많이 들 어와 아직까지 항상 보람으로 생각하고 지냅니다.

교수 시절 연구의 주 관심사
당뇨병의 인슐린 분비 손상 기전과 유전 당뇨병 연구에 관한 임상 및 기초 연구를 주로 하였습니다. IMF 직후인 1999년 미 국 해외 연수를 가게 되었습니다. 보스턴 조슬린당뇨병센터 유전역학 연구실(지도교수: Andrzej Klorewski교수)에서 유전체 분석 및 MODY 연구를 1년반 정도 하고 귀국 후, 가족력이 강한 당뇨 환자의 샘플을 모아가면서 유전역학 연구를 조슬린 유 전당뇨병 연구실과 공동으로 하였습니다. 그 후 운이 좋게도 국가임상시험센터 인프라구축 국책과제를 7년간 수주하여 수행 하면서 병원의 임상 및 기초 연구 기반을 다지는 시간을 보냈습니다. 허가용 초기 임상시험을 수행하면서 덕분에 임상약리학 인증의 자격을 얻게 되었으며 약물에 대한 인체내의 장기별로 다양한 반응과 부작용에 관심과 경험을 갖게 되었습니다.
개업하게 된 계기나이가 들면서 기초 및 임상 연구를 계속해 나가기에 여건에 어려운 시기를 거치면서, 의사가 되려던 초심으로 돌아가 아 직 육체적 정신적 에너지가 남아있는 시간이기에 그동안 바쁘다는 임상교수의 이름 하에 세밀히 진료하지 못한 당뇨 환자분 들에 대한 죄송한 마음과 아쉬웠던 임상진료 부분에 체력이 되는 한 전념해 보기로 결심을 하고서 부산에 계시는 김용기원장 님, 친한 친구인 대구의 하승우원장의 조언과 격려를 받으면서 개원을 하게 되었습니다.

인생의 좌우명
제 카카오 프사 문구에는 “Be not afraid of going slowly, be afraid of standing still” 이 명시되어 있습니다. 각자 자신의 주어진 여건에 따라 인생의 목표 크기도 다를 수 있겠습니다. 너무 크고 먼 목표이기에 출발부터 혹은 중간에 포기하지만 않 는다면 주어진 여건에 맞추어 천천히 조금씩 나아간다면 어느 정도 목표에 다가갈 수 있다고 생각합니다. 
지난 시절을 돌아보면 참 운이 좋았던 것 같습니다. 참 많은 좋은 사람들을 만났었고 그분들의 도움으로 잘 지냈던 것 같 습니다.  저 또한 여건이 허락하는 한 주변과 후배들에게 조금이라고 도움을 주면서 사는 삶을 보내고자 다짐하고 지냅니다. 그러면서도 또 나름의 목표를 세우고 조금씩 나아가는 삶을 살아야겠지요.

병원 인력 및 장비 소개
2019년 07월 후배의사인 내분비 전문의(이승연원장)와 같이 개원하였으며, 최근 3진료실(서성하원장)이 개설되어 내분비 분과 전문의 3명, 교육간호사 및 간호인력, 임상병리사, 방사선사 합하여 10명의 직원이 같이 재미있게 근무하고 있습니다. 공복 채혈 및 당일 결과, 당일 진료가 많아서 클리닉이 오전이 항상 바쁘지만, 오후 진료는 한가한 편입니다.
당뇨 합병증 검사는 안저검사, 말초신경전도검사, 자율신경 기능검사, ABI/pWV, 경동맥 및 하지동맥 도플러 검사, 사지 체 열검사 정도를 필요한 환자들에게 정기적으로 시행하고 있고, 내분비 파트는 갑상선 호르몬 검사실, 초음파 및 세침검사실, 골밀도 검사실을 운영하고 있습니다.

당뇨병 관리에 대한 개인적인 의견
당뇨병은 혈당관리와 합병증의 예방, 조기진단, 진행을 늦추기 위한 의사와 환자 스스로의 노력이 필요한 질환입니다. 또 한 환자 개개인의 차이가 많아서 개별맞춤형 관리가 필요한 질환이지요. 알맞은 식사와 정기적인 운동이란 생활습관의 교정 과 관리, 정기적인 진료를 통한 합병증의 예방과 관리가 필요합니다만, 젊은 환자들은 직장과 가정에서 많은 책임과 스트레 스가 높은 상황이라, 지속적인 관리가 어려운 경우가 많고, 노인 환자들은 삶의 의욕이 떨어지고 근감소증은 심해지고, 또한 경제여건의 차이가 심하여 어려움이 많습니다. 보험급여 적용의 한계와 더불어 최근의 고비용의 비급여 약제들, 검사비용, 비급여 수술적 처치 비용 때문에 빈부 격차가 노인의 삶에 큰 영향을 미치고 있습니다. 사회와 국가 보건의료 시스템의 많은 개선 노력이 필요하겠으나, 진료크리닉 단계에서도 환자 관리에 형편에 맞는 당뇨 관리 체계가 매우 필요하겠습니다.
개인적으로 오랜 기간 당뇨병 환자 진료를 하면서 당뇨병은 타고난 가족력의 한계가 많은 만성 퇴행성 질환이라 여겨집니다. 생활습관 관리와 정기적인 검사와 진료를 잘 하는 환자도 비록 대부분은 아니지만 간혹 합병증이 쉽게 오는 경우가 있으며, 관리 가 부실한 상태로 오랜 기간 진료 및 투약을 비정기적으로 하더라도 별문제를 일으키지 않는 경우도 종종 있습니다. 심한 합병 증을 동반한 당뇨 기족력이 있는 환자는 주치의 의사와 환자의 대화를 통한 충분한 의학적 이해와 교감을 하면서 혈관 합병증의 조기 발견과 적극적인 치료에 대한 노력을 해야 할 것으로 생각합니다. 30여년 전 지금은 돌아가신 허갑범교수님 외래진료 참관 을 들어가면(그때는 외래 진료실에서 수기 처방전을 발행해야 했습니다) 환자 허벅지만 한번 만지시고 운동 많이 해요 그럼 괜 찮을 겁니다~ 라고 하시던 모습이 떠오릅니다. 환자 혈당 조절은 여전히 잘되지 않고 검사도 거의 하지 않아 걱정이었던 기억입 니다만(그때는 합병증 조기 진단을 위한 정기 검사도 없었습니다) 교수님은 환자 개개인의 사회경제적인 어려움을 이해하고 스 스로의 노력을 더 요청하고 격려하셨던 거지요. 최근에 정보기술의 비약적 발전은 있어 왔지만 환자 개개인의 여건에 맞춘 개별 치료 전략이 요즘 정보화시대에 맞게 더욱 개별화-체계화 되어야 하는 세상이 가까이 오고 있는 거 같습니다. 

내분비전문 클리닉의 장단점
우리나라 의료 보험제도 여건에서 내과로 개원을 하면 소위 심평진료(?)를 하면서 모든 환자를 보아야 합니다만, 내분비 질환 외래 환자들을 지속적으로 관리하다가 보면 시간이 지나면서, 당뇨병과 고혈압은 교육과 생활습관교정을 하는 만성질 환 관리 형태로, 갑상선과 골다공증은 전문클리닉 형태로 체계적인 운영을 할 수 있게 됩니다. 저희 병원에서는 90%이상 대 부분 예약 진료를 하는 중이나, 무단 미방문(no show) 환자의 발생과, 당일 방문한 초진 환자는 진료시 다소 많은 시간을 기 다려야 하는 어려움과 민원 발생의 우려는 항상 있습니다. 
내분비 환자만을 주로 진료하는 경우 내분비전문의가 꼭 필요한 여건이기에 전문 진료로 인한 환자와 의사의 만족도가 높고 만 성질환인지라 환자의 충성도가 높은 편입니다. 하지만 검사나 처치의 의료 급여수가가 높지 않은 관계로, 환자 인원이 충분히 많지 않으면 검사실 장비와 직원을 유지하기에 병원 경영에 어려움이 봉착할 수도 있습니다. 10여 년 전 일본의 당뇨병 센터들을 방문한 기회가 있었는데, 일본에서도 독자 경영을 하는 당뇨병 센터의 운영 재정이 어려운 실태였습니다만 최근의 상황은 모르겠습니다.

내분비 질환 진료하면서 느낀 환자에게 조언
내분비질환을 갖고 계신 환자들에게는 내분비 전문의사의 진료가 필요하며 진료 후, 환자의 만족도도 매우 높습니다. 대부분이 만성질환인지라 의사의 계속적인 진료와 처방이 필요한 상태이기에 의사의 전문적인 지식과 실제 임상적으로 구체적인 도움과 설명을 필요로 합니다. 요즈음 디지털 정보 습득의 발전으로 의학지식에 대한 접근도가 낮아져서 본인의 질환과 관련된 대략적인 많은 의학지식을 쉽고 빠르게 습득할 수 있습니다만 정확하거나 구체적이지 않아서 환자 스스로 결정하기에는 많은 오류와 시행착오가 발생하고 있습니다. 경우에 따라서는 질환관리에 큰 문제를 일으키기도 합니다. 본인이 습득한 의학정보를 너무 맹신하지 마시고 그 분야 전문의와 충분히 상의해 가면서 치료과정을 결정하는게 바람직하겠습니다.내분비의사들에게 질환 치료에 대한 당부의학 지식은 항상 개선되고 발전되기에 만성 내분비 질환에서도 새로운 의학 지식의 습득에 게으르지 않아야 합니다. 각자 개인적으로 학회나 연수강좌를 통하여 보수교육을 지속적으로 받도록 하며, 기회가 된다면 지역별로 정기적으로 모여서 증례 토의와 최신 정보 리뷰를 하기를 권고합니다. 환자들은 절실하기에 본인의 질환에 대한 의학정보 습득에 매우 관심이 많고 예민합니다. 또한 요즘은 인터넷과 인공지능을 통한 새로운 치료법과 관련 비용에 대한 정보 수집이 매우 쉽기 때문에 경우에 따라서는 환자와의 신뢰 유지와 담당 주치의로서 의 전문성의 유지가 깨어질 수도 있음을 명심해야겠습니다.
 

당뇨병 약제 향후 전망 
당뇨병 치료제는 현재도 빠르게 발전 중이며, 향후 몇 년간 혁신적인 변화가 예상됩니다. 주요 전망은 다음과 같습니다.

1. 차세대 GLP-1 수용체 작용제의 확장
예시) 세마글루타이드(오젬픽, 위고비), tirzepatide(마운자로)
전망) 비만 치료와의 융합: 체중 감량 효과가 탁월해 비만과 제2형 당뇨병 관리를 동시에 겨냥하는 시장이 급성장 중이며, 경구형 및 주 1회 이상 작용 제제 등 편의성 개선도 가속화되고 있습니다. 심혈관계, 신장 질환 예방 효과로 당뇨 외 사용 확대도 가능한 상태입니다.
2. GIP/GLP-1 이중 및 삼중 작용제
예시) tirzeptide (GIP/GLP-1), Retatrutide (GIP/GLP-1/Glucagon agonist)
전망) 다중 호르몬을 조절해 더 강력한 혈당 및 체중 조절 효과를 기대하며, 삼중 작용제는 향후 2~5년 내 임상 승인 가능성이 있다고 합니다. "Metabolic Super Drug"으로 불리며, 글로벌 빅파마의 개발 경쟁이 치열한 상태입니다.
3. 경구형 인슐린 및 스마트 인슐린
전망) 현재 대부분의 주사제인 인슐린의 경구형/패치형 으로의 개발이 활발 합니다. 혈당 변화에 따라 자동 반응하는 ‘Smart Insulin’ 연구도 진행 중이나, 다만 상용화까지는 아직 5~10년 이상 소요될 걸로 예상됩니다.
4. 인공 췌장 및 웨어러블 기술
전망) 혈당 센서+인슐린 펌프+알고리즘을 결합한 하이브리드 close-loop system 이 개발 중이며, AI 기반 인공 췌장은 특히 제1형 당 뇨 환자에게 매우 유용할 것으로 예상됩니다.
5. 면역 조절 및 유전자 치료 (제1형 당뇨병)
전망) 초기 제1형 당뇨 환자에서 면역조절제로 췌장 베타세포의 파괴 지연 시도, 줄기세포 이식 및 유전자 치료로 당뇨의 완치 효과 를 시도 중이나, 아직은 임상 초기 단계 입니다.
6. SGLT-2 억제제의 다중 질환 적용
전망) 신장 보호 및 심부전 예방 효과로 당뇨 외 질환에도 확대 중이며, 만성 신장질환, 심혈관질환 치료의 한 축으로 자리잡았습니 다. 향후 복합제 (예: GLP-1 + SGLT2)로 적용이 발전할 가능성을 보입니다.