저혈당
성인의 1일 탄수화물(포도당) 섭취량은 약 200~300g정 도이다. 뇌세포는 영양소의 저장기능과 포도당 합성기능이 없고 에너지원으로서 오로지 포도당만을 사용하며 1일 총 150g, 시간당 6g의 포도당을 필요로 한다. 뇌의 포도당 공급 은 전적으로 혈당에 의존하게 되는데 혈당이 90 mg/dl 이상 이 되어야 포도당 공급이 안정적으로 이루어진다 1). 

혈당이 70 mg/dl까지 내려가면 인체는 교감부신수질증 상(sympathoadrenal symptom)이 나타나고 배고픔을 느끼 며 50 mg/dl 이하가 되면 두통, 현기증 등의 신경당부족증상 (neuroglycopenic symptom)이 나타난다. 혈당이 더 낮아져 서 30 mg/dl 이하가 되면 뇌는 발작을 일으키고 혼수상태가 되며 사망에 이르기도 한다. 따라서 인체는 혈당이 90 mg/dl 이하로 되지 않도록 하 는 생리적 저혈당 방어기전을 가지고 있다2~4). 

당뇨병 치료약제의 기본적인 원리가 혈당을 감소시키는 것이므로 혈당강하제로 치료중인 당뇨병 환자에서 저혈당의 발생은 불가피한 현상이다. 저혈당의 본질은 당뇨병의 합병증 이 아니고 치료에 따른 의인성인(iatrogenic) 현상이지만 환자를 괴롭히게 되고 혈당관리에 큰 장애가 되고 있다4). 

일반적인 저혈당의 정의 또는 기준은 70mg/dl 이하인데, 실제 당뇨병 환자 저혈당 증상이 나타나는 혈당역치 가 다소 다르고 생리반응에도 차이가 있어 임상 양상이 조금씩 다르다. 따라서 당뇨병 환자의 저혈당을 분류하는 것이 필요한 데 미국당뇨병학회(ADA)와 내분비학회(Endocrine Society)에 서는 저혈당을 다음의 5가지 형태로 분류하고 있다5).<표 1>

1) 혈당측정( ≤ 70mg/dl)으로 증명이 되고 저혈당 증상이 동반된 저혈당, 2) 혈당측정은 안 하였지만 저혈당 증상이 있 는 저혈당 추정, 3) 혈당이 낮음( ≤ 70mg/dl)에도 증상이 없 는 무증상 저혈당, 4) 저혈당 응급상황으로 남의 도움이 필요 한 심한 저혈당, 5) 저혈당의 증상은 있으나 혈당이 낮지 않은 (70mg/dl) 가성 저혈당. 

인체의 저혈당 방어기전
혈당이 생리적 범위의 최저치(80~90 mg/dl)까지 감소하 면 가장 먼저 베타세포의 인슐린분비가 줄어들고 없어져서 간에서 포도당생성/방출이 증가하고 근육 포도당흡수가 없 어지게 된다. 혈당이 더 감소하면(70mg/dl 이하) 두번째 방 어기전으로 알파세포에서 글루카곤이 분비되어 간에서 당 원분해/포도당생성을 촉진시켜 혈당이 오르게 된다. 

글루카곤분비는 췌도세포의 저혈당 반응신호와 교감/부 교감신경계의 자극으로 촉진된다. 세번째 방어기전은 저혈 당(~60 mg/dl)으로 인한 교감부신수질계 활성화와 에피네 프린 분비의 증가이다. 에피네프린은 간과 신장에서 당신생 을 증가시키고 근육과 지방조직에서 포도당소비를 감소시 킨다. 또한 말초에서 젖산, 아미노산 및 글리세롤의 방출을 촉진시켜 간에서 당신생의 기질로 사용이 되도록 한다.부신수질의 에피네프린 분비는 저혈당에 반응에는 뇌조 직의 조절을 받는다6,7). 

또 성장호르몬과 코티솔 등도 혈당 을 올리는 작용을 하지만 반응이 서서히 나타나므로 저혈당 이 장기간 지속되는 기아에서 주로 작용을 한다<그림 1>. 
뇌는 직접 또는 말초수용체를 통하여 저혈당(~70 mg/dl) 을 인지하고 교감신경계를 활성화시켜 노르에피네프린 증 가로 인한 빈맥, 진전, 불안 및 각성 등이 생기고, 아세틸콜 린 증가로 다한 및 피부 따가움 등이 생기게 된다. 이러한 교 감신경계증상은 공복감을 느끼게 하고 탄수화물섭취 행동 을 하게 하여 혈당을 올리게 된다. 

혈당이 50 mg/dl 이하가 되어서 나타나는 신경당부족증 상은 두통, 시력의 변화, 의식수준 저하, 현기증, 과민, 이상 행동, 언어장애 등으로 다양하게 나타나며 때로는 신경과 질환으로 오인이 되기도 한다 8). 

당뇨병과 저혈당

100여년전 최초로 인슐린 치료를 시작하였을 때부터 저 혈당 증상이 관찰되었으며9), 이 증상은 마치 에피네프린 주 사를 맞은 것과 유사하다고 하였다10). 당뇨병 환자에서 저 혈당이 빈번하고 심한 이유와 병태생리는 1980년대 이후 혈 당측정이 간편해지고 관련 호르몬을 측정하는 것이 가능해 지면서 밝혀지게 되었다. 

1형 당뇨병 환자에서는 저혈당 방어기전 3가지가 일부 또 는 전부 줄어들거나 없어지게 된다<그림 1>. 
첫째, 당뇨병 환자는 혈중 인슐린이 외부 주사이거나 혈당 강하제가 작용 중이므로 자율적/생리적 감소가 없다. 
둘째, 저혈당에 반응하는 글루카곤 분비가 없어지는데 이는 췌도세포내의 분비조절 인자의 문제로 알려져 있다 11,12). 
셋째, 저혈당에 반응하는 에피네프린 분비의 혈당역치가 더 낮아지고 분비가 없어지기도 하는데 이는 반복되는 저혈 당 때문이다. 

2형 당뇨병 환자의 저혈당 방어기전은 발병 초 기에는 정상이지만 유병기간이 길어질수록 점점 감소하여 인슐린의존단계에 이르면 1형 당뇨병 환자와 유사한 수준 이 된다. 

당뇨병 환자에서 상술한 내적인 요인 이외에도 혈당강하 제, 운동, 식사, 스트레스, 동반된 질환 등의 여러가지 요인이 복합적으로 작용하여 저혈당이 생기게 된다. 저혈당은 자주 반복되어 환자를 괴롭히고, 공포감을 주고, 심리적 위축을 일으켜 일상생활에 장애를 주며 정신과적인 문제가 되기도 한다. 

저혈당은 무증상일 수도 있으며 경증 또는 중증일 수 도 있다. 중증 저혈당은 낙상, 운전중 저혈당사고 등을 유발 할 수 있으며 심혈관 질환을 악화시켜 환자가 사망에 이르 기도 한다. 저혈당은 방어기전이 취약한 야간에 많이 생기 고 부정맥을 유발하기도 하는데 종종 젊은 1형 당뇨병 환자 가 아침에 심정지상태로 침상에서 발견되기도 하는데 이를 가리켜 “침상죽음”(Dead in bed syndrome)”이라는 용어가 등장하게 되었다 13,14). 

저혈당의 대처와 관리

가. 저혈당 응급처치
저혈당이 있거나 고위험 환자에게는 다음과 같은 저혈당 응급처치 요령을 교육하도록 한다 15). 
① 당분 15g 섭취: 저혈당 증상을 느끼면 약 15g의 흡수가 빠른 포도 당 음식/음료를 즉시 섭취하도록 한다. 참고; 각설탕(3g) 5개, 사탕 (5g) 3개, 초콜릿바(60g) 1/4쪽, 콜라 1~2컵, 우유 1~2컵.
② 자가혈당측정과 증상 관찰: 여유가 있다면 당분섭취전과 후 15분 에 혈당을 측정하여 저혈당을 확인하고, 회복되는 것을 확인한다. 당섭취후 15분이 지나도 증상이 계속 있으면 추가로 간식을 먹고 1시간 이내에 정상적인 식사를 하도록 한다.  
③ 비상글루카곤주입키트(Glucagon 1mg powder + DW prefilled Syringe): 의식이 없는 환자에게 글루카곤 근육주사를 사용할 수 있다. 

나. 외래 저혈당 관리 
당뇨병 환자를 진료할 때 담당의사는 혈당조절이 잘 되는 지와 동시에 저혈당이 있었는지를 살펴보아야 한다. 인슐린 주사 치료를 받는 1형 당뇨병 환자, 인슐린의존단계에 있는 2형 당뇨병 환자는 저혈당 방어기전기능이 감소 또는 결핍 되어 있어서 저혈당에 매우 취약하다<표 2>. 연속혈당측정 기록의 분석에 의하면 저혈당을 인지하지 못하고 지나가는 경우가 1형 당뇨병에서는 약 60%, 인슐린 주사를 맞는 2형 당뇨병에서는 약 40%에 이른다고 한다 16,17). 노인 또한 저 혈당에 취약한데 이는 신장기능저하, 다약제복용, 인지능력 저하 및 저혈당증상역치 감소가 잘 동반되기 때문이다 18). 

환자에서 저혈당이 있었다면 특징을 잘 파악하여야 한다. 저혈당을 인지하였는지? 증상을 느꼈었는지? 정도는 얼마 나 심각했는지? 반복되는 것인지? 야간/식전/운동전후 등 언제 발생했는지? 혈당측정치는 얼마였는지? 환자의 대처 는 어떠하였는지? 관련된 요인들은 무엇인지? 등등을 탐문 수사에 가까울 정도로 파악하여 유발요인을 알아 내도록 한 다<표 3>. 

저혈당을 유발하는 가장 빈번한 요인은 식사의 거름, 지 나친 다이어트, 음식물섭취 없이 지속되는 운동 및 지나치 게 낮은 혈당목표유지 등이다18-20). 당화혈색소가 낮으면 서 저혈당이 발생한다면 목표 혈당치가 너무 엄격하거나 당 뇨병 약제의 단계가 상대적으로 높은 것이다. 반대로 당화 혈색소가 높으면서 저혈당이 생긴다면 혈당변동이 큰 것이 며, 자가혈당 또는 연속혈당측정기를 사용하여 분석하여 저 혈당 발생시간, 복용약제, 식사, 운동 등을 복합적으로 참고 하여 저혈당의 원인을 찾도록 한다.

 만성신장질환이 있거나 고령화로 인하여 신장기능감소가 있다면 복용하고 있는 혈 당강하제 약제가 체내에 누적이 되면서 저혈당이 생기게 된 다. 또한 인슐린 예민도가 증가하여 저혈당이 발생하는 경 우도 있는데, 당뇨병이 치료 초기에 수주 또는 수개월의 약 물치료가 지속될 때 당독성21)과 인슐린 저항성이 개선되면 서 저혈당이 발생하는 것으로서 약제의 조정이 반드시 필요 한 경우이다. 

저혈당과 관련된 특정 요인이 파악되었다면, 환자에게 설 명하고 이해시키며 이를 교정하는 방법을 같이 찾도록 한 다. 또한 저혈당 발생시 대처하는 요령과 처치 등을 교육하 여 심리적 안정을 주도록 한다. 심층분석에도 불구하고 실 제 임상에서 저혈당의 원인을 찾지 못하는 경우가 많지만 환자가 인슐린 주사제를 사용하고 있다면 주사제의 종류, 용량, 주사 시간 등을 환자의 식사관리, 운동요법 및 특수 상 황에 맞추어 조정하도록 하며 유연성을 가지도록 교육하며 식사와 운동요법에 변화를 주어서 문제점을 개선하는 계획 을 수립하도록 한다<표 4>. 

저혈당 인지장애 (Impairment of hypoglycemia awareness)
당뇨병 환자에서 저혈당이 지속적으로 반복되면 교감신 경계의 혈당반응역치가 낮아져서 저혈당 증상을 인지하지 못하는 상태에서 바로 뇌신경당부족 상태가 되는 저혈당 인 지장애가 생기게 된다. 1형 당뇨병 환자의 약 20-25%에서, 특히 유병기간이 20년 이상 되면 약 50%에서 저혈당 인지 장애가 있으며22) 2형 당뇨병 환자에서는 약 8~10%에 서 저혈당인지 장애가 있다23). 이는 환자와 가족들 을 괴롭히는 고질적인 합병증이다). 

저혈당 인지장애는 신경계의 구조적 변화 또는 영구손상 이 아니고 기능적인 변화라고 보고 있으며, 반복해서 인지 장애 극복훈련을 한다면 상당수의 환자에서 회복이 된다고한다 24). 

 자가혈당측정 또는 연속혈당측정기를 활용하여 혈 당을 집중으로 관찰하면서 저혈당이 생기는 시간에 실시간 으로 의사, 간호사 또는 당뇨교육자 유선통화상담을 하면서 행동의 변화를 유도하는 영국의 *DAFNE 프로그램이 소 개되었고25), 또 미국 버지니아 대학병원 당뇨병센터에서는 * BGAT라고 하는 외래교육프로그램으로 장기간 반복훈련을 하여 저혈당 인지장애 환자에서 개선효과가 있었다고 한다25). 

우리나라 진료 현실에서는 이러한 프로그램을 상시적으 로 운영하기 어렵지만 꼭 필요한 환자에게는 연속혈당측정 기를 활용하면서 상담과 교정을 단기간 집중적으로 적용하 고 이후 환자 스스로 유지하는 훈련을  실험적으로 시도해 볼 수 있을 것이다. 
*DAFNE: Dose Adjustment for Normal Eating *BGAT: Blood Glucose Awareness Training 

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