2026년 ADA 당뇨병 진료지침 개정의 임상적 의미

MASH, HFpEF, Advanced CKD, 그리고 강화된 혈압 조절을 중심으로

2026년 미국당뇨병학회(ADA) Standards of Care 개정은 최근 수년간 이어져 온 심혈관·신장·대사 통합 관리 전략 을 유지하면서도, 특정 질환 영역에서 보다 구체적이고 실행 가능한 권고를 제시하였다. 특히 이번 개정에서 임상적으 로 주목해야 할 변화는 대사연관지방간염(MASH) 치료에 GLP-1 수용체작용제가 공식적으로 포함되었다는 점, 비만 을 동반한 증상성 HFpEF 환자에서 dual GIP/GLP-1 작용제가 명시적으로 권고에 반영되었다는 점, 그리고 고도 만 성콩팥병(advanced CKD) 환자에서 GLP-1 수용체작용제의 위상이 강화되었다는 점이다. 또한 고위험군에서 수축기 혈압을 120 mmHg 수준까지 고려할 수 있도록 한 권고 역시 실제 진료 전략에 의미 있는 변화를 시사한다.

MASH 치료 전략에 GLP-1 수용체작용제의 공식 포함
이번 개정에서 가장 의미 있는 진전은 MASH 치료 영역에 GLP-1 수용체작용제가 명문화되었다는 점이다. 과거 지침에 서도 MASLD의 선별과 체중 감소의 중요성은 강조되어 왔으 나, 혈당강하제 선택과 직접 연결된 치료 권고는 제한적이었 다. 2026년 개정에서는 조직검사로 확인된 MASH 또는 비침 습적 검사에서 간섬유화 고위험군으로 평가된 2형 당뇨병 환 자에서 GLP-1 수용체작용제를 선호 약제로 고려하도록 명 확히 기술하였다.
이러한 변화의 근거는 semaglutide를 이용한 무작위 임상 시험 결과이다. NEJM에 발표된 연구에서 semaglutide는 위 약 대비 MASH의 조직학적 해소율을 유의하게 증가시켰으며, 섬유화 악화 없이 염증 개선을 보였다. 이후 dual GIP/ GLP-1 작용제에 대한 데이터에서도 간 지방 감소 및 대사 개 선 효과가 보고되었다. 이는 GLP-1 기반 치료가 단순 체중 감소를 넘어 간 질환의 활성도에 직접적인 영향을 줄 수 있음 을 보여준다.

임상적으로 이는 매우 중요한 의미를 가진다. 당뇨병 환자 에서 MASLD의 유병률은 매우 높으며, 상당수가 MASH로 진 행할 수 있다. 2026년 지침은 간효소 수치와 무관하게 FIB-4 지표를 활용하여 간섬유화 위험을 선별하도록 권고하고, 일 정 기준 이상에서는 추가 검사 및 전문의 의뢰를 명시하였다. 그리고 여기에 GLP-1 수용체작용제를 치료 전략에 포함시 킴으로써, 당뇨병 진료실에서 간질환 관리가 실제 약물 선택 과 직접적으로 연계되는 구조를 확립하였다.

HFpEF에서 GLP-1 기반 치료의 근거 확대
이번 개정에서 또 하나의 핵심 변화는 비만을 동반한 증 상성 HFpEF 환자에서 dual GIP/GLP-1 수용체작용제를 포 함하도록 한 권고이다. 이는 단순한 혈당강하제의 확장이 아니라, 심부전 증상 및 기능 개선에 대한 임상적 근거를 반 영한 것이다.
STEP-HFpEF 연구는 비만을 동반한 HFpEF 환자를 대 상으로 semaglutide를 투여한 무작위 연구로, Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire(KCCQ) 점수의 유의한 개
선, 6분 보행거리 증가, 체중 감소를 보여주었다. 이어 발표 된 STEP-HFpEF DM 연구에서는 당뇨병을 동반한 HFpEF 환자에서도 유사한 증상 개선 및 기능 향상이 확인되었다.
여기에 더해 최근 발표된 SUMMIT trial은 dual GIP/ GLP-1 작용제인 tirzepatide의 역할을 보다 강력하게 뒷받 침하였다. HFpEF와 비만을 동반한 환자를 대상으로 한 이 연구에서 tirzepatide는 위약 대비 심혈관 사망 또는 심부 전 악화 사건의 복합 위험을 유의하게 감소시켰으며(HR 약 0.62), KCCQ 점수 또한 유의하게 개선되었다. 이는 HFpEF 영역에서 dual agonist가 단순한 증상 개선을 넘어 임상 사건 감소까지 기대할 수 있는 치료 전략임을 보여준다.

HFpEF는 그동안 질병 치료 옵션이 제한적이었던 영역이 다. SGLT2 억제제가 예후 개선을 보여준 이후, GLP-1 기 반 치료가 증상 및 기능 개선의 새로운 축으로 등장하였고, dual agonist는 그 가능성을 더욱 확장시키고 있다. 특히 비 만과 대사 염증이 HFpEF 병태생리의 핵심 기전이라는 점에 서, GLP-1 기반 치료는 병태생리적으로도 설득력 있는 접 근이라 할 수 있다.

Advanced CKD에서 GLP-1 수용체작용제의 위상 강화

이번 개정에서 또 하나 주목해야 할 변화는 고도 만성콩 팥병 환자에서 GLP-1 수용체작용제의 위상이 보다 명확 히 정리되었다는 점이다. 2026년 지침은 eGFR <30 mL/ min/1.73m²인 2형 당뇨병 환자에서 GLP-1 수용체작용제 를 선호 약제로 고려할 수 있음을 명시하였다. 이는 저혈당 위험이 낮고, 심혈관 사건 감소 효과가 입증되어 있다는 점 을 반영한 것이다.
또한 신장 배설 의존성이 낮은 GLP-1 기반 치료의 경우, 투석 환자에서도 안전하게 시작하거나 지속할 수 있다고 제 시하였다. 이는 과거 신기능 저하 환자에서 약물 선택이 제 한적이었던 상황과 비교할 때 중요한 진전이다.

SGLT2 억제제가 CKD 진행 억제와 심혈관 보호 효과를 보이면서 치료 전략의 중심이 되었지만, eGFR이 매우 낮은 단계에서는 약물 시작이 제한되는 경우가 있다. 이러한 상 황에서 GLP-1 수용체작용제는 혈당 조절뿐 아니라 심혈관 위험 감소를 위한 중요한 대안으로 자리매김하고 있다. 이 는 CKD 환자에서 다중 장기 보호 전략을 구성하는 핵심 축 으로 GLP-1 기반 치료가 포함되었음을 의미한다.

보다 강화된 혈압조절

혈압 관리와 관련하여 2026년 지침은 기본 목표를 130/80 mmHg 미만으로 유지하되, 심혈관 또는 신장 고위험군에서 안전하게 달성 가능하다면 수축기 혈압을 120 mmHg 수준 까지 낮추는 것을 고려할 수 있다고 명시하였다.
이 권고의 중요한 근거는 최근 발표된 BPROAD 연구이 다. 2형 당뇨병 환자를 대상으로 수축기 혈압 목표를 120 mmHg 미만으로 설정한 군은 140 mmHg 미만 목표군 대비 주요 심혈관 사건 발생이 유의하게 감소하였다(HR 약 0.79). 이는 당뇨병 환자 집단에서 보다 적극적인 혈압 조절 전략의임상적 이점을 직접적으로 보여준 근거이다. 다만 저혈압 및 이상반응 위험을 고려하여 개별화 접근이 강조된다. 

결론

2026년 ADA 당뇨병 진료지침 개정은 당뇨병 치료가 혈 당 조절을 넘어 다장기 보호 전략으로 더욱 구체화되고 있 음을 보여준다. MASH 치료에 GLP-1 수용체작용제가 공식 적으로 포함되었고, HFpEF 영역에서 dual GIP/GLP-1 작 용제가 SUMMIT trial 등의 근거를 바탕으로 권고에 반영되 었으며, advanced CKD 환자에서도 GLP-1 수용체작용제 의 위상이 강화되었다. 또한 고위험군에서 수축기 혈압 120 mmHg 목표를 고려할 수 있는 근거가 제시되었다.
이는 당뇨병 치료가 단순한 혈당 관리가 아니라, 간·심장· 신장을 포함한 전신 장기 보호 전략으로 확장되고 있음을 의미한다. 향후 임상 현장에서는 환자의 대사 및 심혈관 위 험을 종합적으로 평가하고, GLP-1 기반 치료를 포함한 적 극적이고 개별화된 치료 전략이 더욱 중요한 역할을 하게 될 것으로 판단된다.

References

1. American Diabetes Association. Standards of Care in Diabe- tes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S1–SXXX.
2. Newsome PN, Buchholtz K, Cusi K, et al. A Placebo-Con- trolled Trial of Subcutaneous Semaglutide in Nonalcoholic Steatohepatitis. N Engl J Med. 2021;384(12):1113–1124.
3. Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, et al. Semaglutide in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity (STEP-HFpEF). N Engl J Med. 2023;389:1069– 1084.
4. Solomon SD, Vaduganathan M, Claggett B, et al. Semaglutide in Patients with Obesity-Related HFpEF and Type 2 Diabetes (STEP-HFpEF DM). N Engl J Med. 2024;390:1394–1406.
5. Solomon SD, et al. Tirzepatide in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity (SUMMIT Trial). N Engl J Med. 2024.
6. Bi Y, Li M, Liu Y, et al.; BPROAD Research Group. Intensive Blood-Pressure Control in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2025;392(12):1155–1167.