당뇨병 환자를 상담하다 보면, “혈당관리를 위해 고기를 줄여야 하나요?”, “살이 빠지는데, 단백질을 더 먹어도 되나 요?”라는 질문을 받을 때가 있습니다. 둘 다 흔한 질문이지만, 이 각각의 질문에 대해 모든 환자에게 같은 답을 줄 수 는 없습니다. 최근 발표된 미국당뇨병협회 와 대한당뇨병학회  진료 지침이 공통으로 강조하는 바는 분명합니다.

 “당 뇨병 환자에게 탄수화물, 단백질, 지방의 이상적인 공통 비율은 없으며, 단백질 섭취 역시 환자의 연령, 체중 변화, 기 능 상태, 신장 기능, 치료 목표에 따라 개별화해야 한다.”는 점입니다. 대한당뇨병학회의 임상진료지침 내 의학영양요 법에서는 “단백질 섭취를 제한할 필요는 없으며, 신장질환이 있는 경우에 과다 섭취나 엄격한 제한은 피한다.”라고 권 고하고 있습니다.

 정리하면, 당뇨병이 있다는 이유만으로 단백질을 일률적으로 제한할 근거는 없고, 반대로 유행하는 저탄수화물 식사라는 이유로 고단백 식이를 장기적으로 권할 근거도 충분하지 않습니다. 따라서 위와 같은 질문을 받 았다면, “이 환자는 어떤 특성을 가진 환자인지?, 그리고 어느 방향으로 조정해야 하는지?”를 판단하고 정리를 해야 합니다. 본 호에서는 당뇨병 환자의 단백질 식사 관리가 필요한 이유와 당뇨병 환자의 일부 특성에 따른 단백질 식사 교육 내용을 정리해보도록 하겠습니다.

당뇨병 환자 개인별 단백질 식사 관리가 필요한 이유
첫 번째는 최근 지침이 더 이상 당뇨병 환자에게 획일적인 거대영양소 비율을 제시하지 않기 때문입니다. 미국당뇨병 협회와 대한당뇨병학회의 임상진료지침  에서는 당뇨병 환 자에게 탄수화물, 단백질, 지방의 “이상적인 비율”은 따로 없 으며, 거대영양소 분포는 현재의 식습관, 대사목표, 선호도, 동반질환에 맞추어 개별화해야 한다고 권고합니다. 이는 당 뇨병 환자 대상의 영양 상담이나 교육에서 단백질에 대한 내 용도 중요한 주제로 다뤄져야 한다는 것입니다. 즉, 단백질 상담의 목적은 모든 환자에게 고단백 식이를 권하는 것도 아 니고, 당뇨병이라는 이유만으로 단백질을 일률적으로 줄이 는 것도 아닙니다. 어느 환자에게 부족이 문제인지, 어느 환 자에게 과잉이 문제인지를 구분하는 일이 더 중요합니다.

두 번째는 단백질 문제를 포함한 전체 식사의 질이 당 뇨병 환자의 혈당조절과 연결되기 때문입니다. 우리나라 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 한 연구에서 DQI-I (Diet Quality Index-International) 와 Healthy Diet Indicator (HDI)로 평가한 식사의 질 지수는 HbA1c, 공복혈당, 식후 2시간 혈당과 유의한 역의 상관관계를 보였습니다 .
브라질의 한 연구에서는 건강 식사 지수를 Healthy Eating Index-2010로 평가한 결과, 65점 미만인 군에서 혈 당조절이 불량할 오즈가 약 3배 높았습니다 . 미국의 국민건강영양조사인 NHANES 2011–2016 자료를 활용한 연구 에서도 당뇨병 성인의 68.3%가 식사의 질이 낮은 군으로 분 류되었고, 식사의 질이 낮은 경우와 식품불안정이 높을수록 HbA1c가 높게 나타났습니다 . 결국 당뇨병 식사교육은 단 순히 탄수화물 양을 줄이데 그치는 것이 아니라, 식사의 질 을 높이는 방향으로 이동해야 합니다. 이때 식사의 질을 높 이기 위한 중요한 요소 중 하나가 단백질 섭취에 대한 것입 니다.

셋째 이유는, 당뇨병 환자에서 근육량과 기능 보존이 혈당 관리의 부수적 문제가 아니기 때문입니다. 미국당뇨병협회 는 고령의 당뇨병 환자에서 기능장애, 가속화된 근육 소실, 이동장애, 노쇠(frailty)가 더 흔하다고 정리하며, 영양 상태 와 기능 상태를 정기적으로 평가할 것을 권고합니다 . 일본 에서 수행된 KAMOGAWA-DM 코호트에서는 고령 제2형 당뇨병 환자에서 단백질 부족 자체보다 총에너지 부족이 근감소증과 더 직접적으로 연관되었고7), 같은 코호트의 전향 적 연구에서도 에너지 섭취 부족이 이후 근육량 감소와 관련된다고 보고하였습니다8). 반면 최근 일본의 다른 연구에 서는 실제 단백질 섭취량이 skeletal muscle index의 독립 결정인자로 나타났습니다 . 이들 연구를 함께 보면, 당뇨병 환자에서 단백질 상담은 단순히 “단백질 몇 g”를 계산하는 일이 아니라, 총 섭취량이 충분한지, 체중감소나 근육량 감 소가 동반되는지, 식사량 감소와 기능저하가 동반되는지를 함께 평가해야 한다는 점을 보여줍니다6-9).

넷째 이유는, 당뇨병 환자에서 신장질환이 흔하고, 이 경 우 단백질의 “과소”와 “과잉”을 동시에 경계해야하기 때문 입니다. 대한당뇨병학회의 진료지침에서는 신장질환을 동 반한 당뇨병 환자에서 단백질의 과다 섭취와 0.8 g/kg/day 미만의 과도한 제한을 모두 피하라고 권고합니다  . KDIGO 2024의 지침에서도 비투석 CKD G3–G5 성인에서 0.8 g/ kg/day를 제안하고, CKD 진행 위험이 있는 환자에서는 1.3 g/kg/day를 넘는 고단백 섭취를 피하라고 권고합니다11). 따 라서 당뇨병 환자에서 단백질 교육은 “당뇨이니 줄인다”는 단순한 결론이 아니라, 신기능과 알부민뇨, 연령, 체중감소, frailty를 함께 고려해 적정 수준을 찾아야 하는 주제입니다.

당뇨병 환자 특성별 단백질 관리 내용
1) 합병증 없는 성인 당뇨병 환자
합병증이 없는 제2형 당뇨병 환자 중 과체중이나 비만이 동반된 환자에서는 단백질 교육은 “증가”, “제한”이 아니라 “정상화”여야 합니다. 이 군에서 흔한 문제는 단백질 부족보 다 탄수화물 제한을 빌미로 한 육류 위주의 식사, 가공육과 야식, 단백질 보충제의 과용, 그리고 전반적인 식사의 질 저 하가 나타납니다. 따라서 이 환자에게는 “탄수화물을 줄이 는 것이 곧 고기를 많이 먹으라는 뜻은 아니다”라고 분명히 설명할 필요가 있습니다. 생선, 달걀, 두부, 콩류, 유제품을 포함한 균형 잡힌 식사로 단백질을 분산시키고, 동시에 채 소와 식이섬유를 유지하도록 안내하는 편이 바람직합니다. 이 군에서의 단백질 상담은 부족을 채우는 교육이라기보다, 식사의 질에 균형을 맞추는데 초점을 맞춰야 합니다.

2) 65세 이상으로 식사량이 줄고 근력이 떨어진 당뇨병 환자
65세 이상 고령 환자, 특히 최근 체중감소가 있고 식욕이 저하되었거나 보행속도, 근력, 일상기능이 떨어지는 환자에 서는 단백질 교육의 포인트가 완전히 달라져야 합니다. 이 군에서 목표는 체중감량이 아니라 근육 보존과 기능 유지입 니다. 미국당뇨병협회는 고령 당뇨병 환자에게 적어도 0.8 g/kg/day의 단백질 섭취를 권고하고, 제지방량 회복이나 frailty 또는 sarcopenia 위험이 있을 경우 더 높은 목표를 개 별적으로 고려할 수 있다고 제시합니다 . 

따라서 밥, 빵, 떡, 감자나 고구마, 과일과 같은 탄수화물위주의 단순식으로 끼니를 때우는 고령 환자에게는 “얼마 나 먹느냐”뿐 아니라 “지금 이미 많이 부족하지는 않은지” 를 먼저 봐야 합니다. 이 군에서는 한 끼라도 단백질 식품이 빠지지 않도록 하고, 최근 식사량 저하와 피로감, 낙상, 허벅 지 둘레 감소를 함께 확인해봐야 합니다. 실제로 총에너지 부족과 단백질 부족이 모두 근감소증과 연관되므로, 단백질 교육이나 상담을 통해 근육을 지킬 수 있도록 권고하는 것 이 바람직합니다6-9).

3) 신장기능 저하가 동반된 환자 
알부민뇨나 eGFR 저하가 동반된 당뇨병신장질환 환자에 서는 단백질 교육의 핵심이 “적절한 수준의 단백질 섭취”라 는 점을 더 분명히 해야 합니다. 이 환자에게는 “신장이 나 쁘면 단백질을 거의 끊어야 한다”가 아니라, “많이 먹는 것 도 문제지만 너무 적게 먹는 것도 문제”라는 설명이 반드시 필요합니다. 비투석 CKD G3–G5에서는 대체로 0.8 g/kg/ day를 기준으로 하되, 단백질 보충제나 육류 중심 식사처럼 섭취량이 과잉으로 진행될 수 있는 습관은 조정해야 합니 다. 대한당뇨병학회와 KDIGO가 공통으로 강조하듯, 이 군 에서는 단백질 총량뿐 아니라 공급원도 중요합니다. 가공육 과 초가공식품, 보충제 의존 식사는 지양하고, 두부, 콩류, 생 선, 달걀 등 상대적으로 질이 좋은 단백질 식품을 적정하게 나누어 섭취하게 하는 것이 도움이 됩니다.

4) GLP-1 수용체작용제 기반 주사제 치료 중인 당뇨병 환자 
GLP-1 수용체작용제 기반 체중감량 치료중인 환자들은 단백질 교육이 필요한 핵심 대상입니다. GLP-1 계열 비 만·당뇨병 임상시험에서 약물 단독이 아니라 표준 생활습 관중재 병행을 전제로 수행되었습니다12-14). Semaglutide 를 중재로 한 STEP 1에서는 개인 상담을 4주마다 제공하 면서 하루 약 500 kcal 열량 감소 식사와 주당 150분 이상 의 신체활동을 유지하도록 하였고, Tirzepatide를 중재로 한 SURMOUNT-1 역시 약 500 kcal/day 에너지 감소와 주당 최소 150분의 신체활동을 병행하도록 설계되었습니다. 

SURMOUNT-3에서는 12주 도입기 동안 1,200–1,500 kcal/day 저열량식, 집중적인 상담, 신체활동을 적용해 평 균 6.9%의 초기 체중감량을 유도한 뒤 tirzepatide를 추가하 기도 했습니다. 이때 식사처방은 열량은 줄이면서도 단백질 과 식이섬유소 섭취를 강조했습니다. 또한 이 약제는 식욕 과 총에너지 섭취를 감소시켜 체중감소를 유도하는 과정에 서 지방량과 함께 제지방량도 일부 감소할 수 있기 때문입 니다. 최근 리뷰에서도 GLP-1 기반 치료 후 제지방 감소 비 율은 총체중 감소의 약 15% 이하에서 40–60%까지 이질적 으로 보고되며, 특히 고령, 허약, 저영양 또는 근감소 위험이 있는 환자에서는 보다 신중한 영양, 운동 관리가 필요하다 고 정리하고 있습니다15-17). 

이에 2025년 GLP-1 치료 관련 공동 advisory는 치료 전 후 영양평가, 위장관 부작용 관리, 미세영양소 결핍 예방, 적 절한 단백질 섭취와 근력운동을 통한 제지방량 보존을 중요 한 우선순위로 제시하고 있습니다18). 

따라서 GLP-1 주사제 처방 시 체중감소 자체만이 아니라 체지방은 줄이고 근육은 보존하는 질 좋은 체중감소를 목표 달성을 위한 단백질 섭취에 대한 교육이 반드시 필요합니 다. 식욕저하나 오심으로 섭취량이 줄어드는 환자에게는 단 순히 “적게 먹지 말라”고 말하기보다, 매 끼 단백질을 고르 게 배분하고, 단백질 밀도가 높은 식품이나 보충음료를 활 용하며, 주 2–3회의 저항운동을 병행하도록 구체적으로 교 육하는 것이 바람직합니다. 

따라서 GLP-1 주사제 처방 시 체중감소 자체만이 아니라 체지방은 줄이고 근육은 보존하는 질 좋은 체중감소를 목표 달성을 위한 단백질 섭취에 대한 교육이 반드시 필요합니 다. 식욕저하나 오심으로 섭취량이 줄어드는 환자에게는 단 순히 “적게 먹지 말라”고 말하기보다, 매 끼 단백질을 고르 게 배분하고, 단백질 밀도가 높은 식품이나 보충음료를 활 용하며, 주 2–3회의 저항운동을 병행하도록 구체적으로 교 육하는 것이 바람직합니다. 

당뇨병 환자에서 단백질 교육은 결국 “많이 먹을까 적게 먹을까”의 문제가 아니라, “누구에게, 어느 시점에, 어떤 음 식으로, 어느 정도를 권할 것인가”의 문제입니다. 따라서 실 제 환자 상담이나 교육에서 가장 먼저 확인해야 할 것은 단 백질 섭취량에 대한 복잡한 계산보다 환자의 특성을 파악하 는 것이고, 이에 따라 상담이나 교육의 방향성을 설정하는 것입니다. 

References

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