당뇨병 치료 잘하는 개원의가 되어야 할까? 

원고 의뢰를 받고 과연 어떤 내용을 전해야 하나 싶어 고민이 많았다.  당뇨병 치료를 잘하는 것에 대한 개념도 매우 포괄적인데 “당뇨병 치료를 잘하는 개원의?”라는 질문 에 제대로 답하기는 너무 힘들다. 의사-환자-사회의 상호작용이 너무 복잡하게 얽혀 있고, 내분비 전문 의사인가 아닌가, 또 내분비 전문 의사 중에서도 개원과 병원의 진 료 환경에 따라서 당뇨병 치료를 바라보는 시각은 제 각각이다. 당뇨병과 당뇨병 전단 계를 합하면 전체 인구의 절반을 초과하는 현실을 감안하면 일차진료에서 당뇨병 진 료 역량을 증진시켜야 한다는 것은 명백한 과제이다. 

모든 개원의가 당뇨병 치료의 달인이 되기는 불가능할 것이고 또 그리 될 필요도 없 다. 본고는 필자의 지난 경험을 바탕으로 어떻게 하는 것이 당뇨병 치료를 잘한다고 할 수 있을지를 정리하여 독자들이 당뇨병 치료를 잘하는 개원의에 대한 개별적인 기 준을 마련함에 있어서 작은 도움이라도 되기를 바라는 마음으로 작성하였다. 

당뇨병 치료의 목적

당뇨병 치료의 목적에 대한 교과서적인 정의는 다음과 같 다. 1) 고혈당 관련 증상의 해소, 2) 만성 미세 및 대혈관합 병증의 완화 또는 배제, 3) 가능한 정상적인 생활방식의 달 성. 고혈당 관련 증상은 혈당이 200mg/dL 이하가 되면 대 부분 해소되기 때문에 당뇨병의 치료 목적은 만성 합병증과 정상적인 생활방식 유지에 대해 집중되기 마련이다.  
당뇨병에서 암 발생과 암 관련 사망, 치매, 대사관련 지방 간질환, 독감이나 COVID-19 등의 감염 질환의 발병과 악화 등에 미치는 위험이 잘 알려지고 있어 이들 질환에 대한 예 방과 치료 또한 당뇨병 치료의 중요한 목적으로 자리 매김 하게 되었다고 할 수 있다.

당뇨병 치료의 구성 요소

당뇨병 치료의 목적을 구현하기 위해 갖추어야 할 치료 적인 요소들은 당뇨병의 기본적인 특징인 혈당 관리 이외에 도 동반된 이상 및 합병증을 예방하고 치료하기에 적합해야 한다. 그러므로 당뇨병 치료의 구성 요소들은 포괄적일 뿐 아니라 환자별로 개별적이어야 한다<그림 1>.

당뇨병 치료의 조절 목표 

당뇨병 치료로 목적을 성취하기에 적절한 조절 목표는 혈당 이외에 고혈압, 이상지혈증 등의 동반된 이상 소견별 로 최근까지의 대규모 임상 연구 결과들을 바탕으로 계속 새롭게 개정되어 제시되고 있다. 본고에서는 혈당 조절에 대해 교과서에 수록된 조절 목표를 소개하여 개별적인 조절 목표에 대한 이해를 돕고자 한다. 

<표 1>에서와 같이 혈당 조절 목표는 일반적인 성인과 노 인이나 위험성이 높은 환자의 경우로 구분하여 제시된다. 그러므로 소아, 청소년, 임신 등의 경우에도 상태에 적절한 혈당 조절 목표가 적용되어야 함을 쉽게 인식할 수 있다. 고 혈압이나 이상지혈증 등의 동반된 이상의 조절 목표에 대해 서도 환자의 특성을 고려한 개별적인 조절 목표가 적용됨은 당연하다 할 것이다. 

당뇨병 치료의 실제-개별적, 포괄적 접근

당뇨병 치료에서 치료 목적의 성취와 조절 목표의 달성에 대한 모니터링을 위한 접근법을 정리하면 <표 2>와 같다.
<표 2>에 정리된 내용은 내과학 교과서를 바탕으로 한 내 용이므로 우리나라의 실정을 고려한다면 암, 인지 기능 저 하 및 골다공증 발생의 위험 등을 고려하여 조기진단 및 치 료를 위한 검사를 환자의 특성을 고려하여 적절하게 시행할 필요가 있다. 

당뇨병 치료의 실태-뭣이 중한디?

약물치료는 당뇨병 환자 치료의 주된 요소로 발전해 왔 다. 다학제적 접근이 불가능한 우리나라의 일차진료 현장의 제한점과 적절하더라도 과정이 복잡하다면 거부하고 그보 다는 빠른 결과를 선호하는 우리나라환자의 요구에 부합하 는 것이 약물 치료이다. 당뇨병의 약물 치료는 다양한 지속 형 및 속효성 인슐린제, DPP-4 억제제와 GLP-1 수용체 작 용제, 그리고 이중 또는 삼중 수용체 작용제에 이르는 인크 레틴 기반 치료제, SGLT-2 억제제의 개발로 비약적이고 눈 부신 발전을 이루었다. 

인공지능을 비롯한 기술력의 발전은 환자의 모니터링 및 치료를 변화시키고 있다. 자가혈당과 당화혈색소 측정으로 대표되었던 혈당 조절 모니터링은 연속혈당측정으로, 미리 정한 인슐린 용량을 주입하던 인슐린 펌프는 연속혈당측정 결과에 연동하여 인슐린 주입량을 조절하는 진정한 인슐린 펌프로 진화하고 있다. 

하지만 치료와 모니터링의 비약적인 발전에도 불구하고 당뇨병 치료의 성적은 만족스럽지 못한 것이 현실이다. 특 히 혈당 조절 성적은 고혈압이나 이상지혈증의 치료 성적에 비해 더 저조함이 주지의 사실이다. 이러한 현상은 혈당 조 절에 중요한 인슐린의 분비나 작용을 결정하는 실질적인 요소인 환자의 생활습관을 배제한 약물 요법은 성공하기 힘들 다는 것을 인식하게 한다. 

당뇨병 유병기간이 짧고 인슐린 분비능이 충분할수록 치 료에 대한 반응이 좋다. 이는 식사요법으로 조절하는 환자 의 당화혈색소가 약물을 사용하는 경우에 비하여 더 낮았 다는 연구결과가 대변하고 있다. 약물로 치료하는 경우에도 환자가 규칙적인 생활습관을 실천하지 않는 경우에는 아무 리 좋은 약을 쓰더라도 혈당이 만족스럽게 조절되지 않음은 주지의 사실이다. 결국 규칙적이고 건강한 생활습관을 실천 하고 유지하게 환자의 생각과 행동을 바꾸는 노력이 당뇨병 치료의 가장 중요한 요소라고 할 것이다.

당뇨병 치료 잘하는 개원의가 될 상인가? 

당뇨병 치료를 잘하는 의사가 되려면 당뇨병의 예방과 치료에 관련된 포괄적이고 개별적인 접근을 할 수 있어야 하므로 끊임없이 공부하고 경험을 축적해야 한다. 다학제적 인 솔루션을 해결하려면 주변의 다양한 전문가들과의 연계 에도 관심을 갖고 노력해야 할 것이다. 하지만 가장 먼저 해 야 할 일은 건강한 생활습관에 대하여 환자의 생각과 행동 의 변화를 이끌어내고 지속하게 할 의지를 갖춘 의사인지 스스로 확인하고 덕목으로 키워내는 것이라고 믿는 바이다.