우리나라 당뇨병 환자의 수가 약 500만명에 육박하고 있다. 혈 당조절의 기준으로 본다면 인슐린 주사치료를 받아야 하는 당 뇨병 환자의 비율은 30% 이상이라고 추측이 되지만 당뇨병 약 제처방 통계에서 주사치료가 차지하는 비율은 미국이 약 20%, 우리나라는 약 7% 정도로 적은 것으로 되어 있다, 또한 국내 인 슐린 주사처방은 주로 2차 또는 3차 의료기관에서 이루어지고 있는데 당뇨병 환자의 70~80%는 1차 의료기관에서 관리를 받 고 있다는 점을 감안하면 국내 당뇨병 환자의 인슐린주사 치료 가 매우 저조하다. 

1차의료 담당은 주로 내과, 소아과, 가정의학과, 일반 및 기타과 의사들인데 당뇨병 치료약제 선택에서 인슐린보다 경구용 당 뇨병 약제를 앞도적으로 선호한다. 이는 1차의료의 특성상 많 은 수의 환자를 짧은 진료시간에 진료해야 하는데, 복잡성과 저 혈당의 위험을 가지고 있는 인슐린 치료를 시작하거나, 인증 받 은 당뇨병 교육자, 당뇨병 전문간호사, 영양상담사 등의 지원인 력의 도움없이, 주사 맞는 당뇨병 환자를 외래에서 관리하기가 어렵기 때문이다. 또한 우리나라 건강보험에서 당뇨병 진료에 대하여 1차 의료에서 필요한 교육, 상담 및 주사관리에 대한 어 떠한 지원이나 보상도 이루어지지 않고 있다<표 1>. 

인슐린주사제는 최초로 개발되어 100년의 역사를 가지고 있는 당뇨병의 병인론적으로 가장 핵심이 되는 치료제이다. 현재 사용하는 인슐린은 꾸준히 개량되고 진보된 합성 인슐린이며, 주사기구도 편리성이 극대화되어 환자 부담을 최소화하도록 개발되어 있고, 자가혈당 측정기도 저렴하고 편리하게 사용하고 활 용할 수 있다. 본 장에서는 당뇨병 전문의의 진료가 필요한 1형 당뇨병은 제외하고, 2형 당뇨병 환자를 대상으로 1차 의료기관 에서 할 수 있는 인슐린 주사 치료에 대하여 필자가 현재 실제로 수행하고 있는 방법과 절차에 대하여 설명을 한다.  

당뇨병, 언제, 왜 인슐린주사 치료를 시작하나?
당뇨병 환자에서 인슐린치료가 일시적 또는 영구적으로 필요한 경우는 <표 2>에 정리되어 있다. 이 중 1차 의료기관 에서 인슐린치료가 필요한 경우는 다음 2가지 일 것이다. 

첫째, 다음 다뇨의 증상이 있으면서 고혈당으로 진단/발 현된 환자의 경우, 둘째, 경구용 당뇨병약제를 사용하고 있 는 2형 당뇨병환자에서 약제의 최대 용량 증가에도 불구하 고 반응이 없어 혈당이 목표치 보다 높을 때이다. 

두가지 경우 모두, 인슐린주사 치료를 일시적 또는 영구적으로 사용할 수 있다. 여기서 고혈당의 기준은 정해져 있지는 않다. 환자의 연령, 이환기간, 복용하고 있는 약제의 종류, 합병증의 유무 및 체중과 생활습관을 개선할 여지가 남아있 는지 등을 같이 고려해 필요하다면 인슐린 주사를 시작한 다. 대개 경구용 약제를 최대용량으로 복용함에도 당화혈색 소 7.0 ~ 9.0% 정도를 넘으면 인슐린 치료를 시작하게 된다.

인슐린주사 치료 시작의 걸림돌
실제로 인슐린 주사치료를 선뜻 시작하지 못하는 가장 큰 걸림돌은 주치의사 본인에게 있다. 인슐린 주사를 처방하고 환자를 관리하려면 세밀한 조정과 감시가 필요하고, 주사제 는 혈당강하의 효과가 크지만 저혈당의 위험도가 증가하므 로 의사는 인슐린치료에 대한 지식과 경험이 있어야 하고, 소수의 외래 인력을 잘 활용하여 인슐린 치료를 받는 환자 를 처리하는 체계가 갖추어져 있어야 한다. 

두번째 걸림돌은 환자에게 있다. 우리나라 환자들은 전통 적으로 감기주사, 영양주사와 같이 1회성 주사와 간호사가 놓아주는 주사는 선호하지만 매일 스스로 맞아야 하는 주사 는 마약성이고 중독성으로 인식하여 두려워한다. 또한 당뇨 병 환자에서 인슐린 주사는 마지막에 하는 것이라 절대하면 안 된다고 거부하게 된다. 이러한 환자의 선입견은 주치의사 라도 설득하기 어려운 경우가 많다<표 1>.

 
환자가 거부하더라도 지속적인 주사 권장은 환자로 하여 금 생활습관을 더욱 철저히 교정하도록 하는 자극이 될 수도 있다. 환자는 의학적 치료 보다는 건강보조식품 등에 더욱 관 심을 보이거나, 의사의 말보다는 타인의 조언이나 뜻밖의 일 에 자극을 받아 주사시작을 결정을 하게 되는 경우도 있다. 어쨌든 외래 방문 시마다 일관성 있는 반복 설명으로 환자와 보호자를 이해시키고 환자-의사의 신뢰관계를 높여 나아가 면서 환자를 설득하는 것이 최선의 방법이다.

외래 인슐린 주사치료에 필요한 사전 준비   
·의료진(의사)과 교육자(간호사, 간호조무사)의 지식습득 은 다음의 참고문헌을 활용한다.
1) 대한당뇨병학회 홈페이지: DETM(Diabetes Educator Training Module) 슬라이드 20종, 교육리플렛 31종, 교육 동영상 3개, 연속혈당측정 팜플렛 7종, 당뇨병진료지침책 자(2015, 2019, 2021, 2023) 
2) 미국당뇨병학회(ADA, American Diabetes Association) 당뇨병진료지침서: Standards of Medical Care in Diabetes 2025, Diabetes Care Vol 48, Supp 1, S1-S352, 2025.
3) 미국임상내분비학회(AACE) 당뇨병진료 가이드라인: American Association of Clinical Endocrinology Consensus Statement: Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algorithm - 2023 Update, Endocrine Practice 29, 305-340, 2023.

·교육자는 다음과 같은 도구와 소책자가 필요하다.
1) 인슐린주사교육세트(자체구입): 모든 주사기와 바늘 견 본, 혈당측정기, 실습용 피부모형<사진 1>
2) 인슐린주사 “Starter Kit”(인슐린제조3사 무료제공): 보 온주머니, 주사바늘, 주사부위가이드, 알코올스왑, 주사 안내문, 펜사용법, 당뇨인식표, 당뇨수첩 등<사진 2>

3) 인슐린주사치료 팜플렛(기관요청): 대한당뇨병학회, 사 단법인 당뇨협회, 제약사

·다음과 같은 사무처리 시스템을 점검한다.
1) 주사치료 시작하는 당뇨병환자 등록 및 조회
건강보험공단의 “요양기관정보마당” 홈페이지의 “당뇨병요 양비대상등록/조회” 페이지에서 환자개인정보, 당뇨병 병형 (1형 또는 2형), 의료기관번호, 의사성명/면허번호 등 입력

2) 당뇨병환자 소모성재로 처방전
의료기관 전자차트에 내장된 서식에서 일일 주사횟수, 처 방기간 명시하고 발행

외래 인슐린 주사치료의 실제 시작과 과정
 1차 진료 외래에서 인슐린주사 치료를 시작하고 관리해 나아가는 과정에 특별한 비법은 따로 없다. 전문 의료진과 간호/교육팀을 운영하는 당뇨병센터에서 수행하는 것을 일 부/많이 생략할 수는 있지만 꼭 필요한 절차는 하나씩 단계 적으로 수행하여야 한다. 

편의상 통상 처음으로 시작하는 기저 인슐린치료를 중심 으로 설명을 하며, 식사 인슐린이나 혼합형 인슐린주사는 교육자료와 지침서를 참고로 과정을 약간 변형하면 된다. 7~8주 동안 총 4번의 외래 방문을 통하여 주사제의 처방, 교육 및 시작과 용량조절을 해 나아가는 과정을 <그림 1>에 나타내었으며 이에 대한 설명은 다음과 같다.

1) 첫째 방문: 주치의사는 주사치료의 필요성을 설명하고, 환자가 주사에 동의하고 받아들이기로 하는 결심과 의지 를 확인하여야 한다.
① 주사치료 소개, 의사는 주사기 실물을 보여주면서 주 사기 종류, 작동원리, 방법, 용량 등 아주 간단히, 3분 이내, 설명을 하고, 주사 시작용량을 결정하고(보통 10~20단위 기저 인슐린), 주사약제 처방전을 발행한다. 

② 원무(접수/수납)담당자 또는 조무사는 요양기관정보 마당에 환자의 개인정보와 당뇨병 병형(1형 또는 2 형)을 등록하고 "당뇨병환자소모성재료처방전"(복지 부고시 별지 제7호서식)을 발행하며, 약국에서 주사 제와 소모성재료를 구입하여 오도록 안내한다.

③ 교육자(의사/간호사/간호조무사)는 인슐린주사치료 의 시작교육으로 주사방법, 주사제 보관, 자가혈당측정 방법과 기록, 목표혈당범위, 저혈당의 증상과 대처 방법 등을 10분이내로 간결/명료하게 교육한다. 마지 막으로 지시를 받은 기저 인슐린용량의 1/2~2/3단위 를 환자가 직접 주사하게 하고 이를 지켜본다.

2) 두번째 방문: 환자가 1주일 동안 주사제를 매일 지시 를 받은 고정된 용량으로 맞으면서 주사 방법을 숙지 하고, 자가혈당을 측정하고 기록하여 오도록 한다. 주 치의사는 환자가 주사제를 잘 맞았는지, 문제점은 없 었는지 등을 확인하고 혈당기록지를 점검하여 혈당의 변화를 확인한다. 이 때 환자에게 칭찬과 격려의 말을 반드시 하도록 한다. 다음 단계로 (공복)혈당의 변동 에 따라 주사용량을 스스로 올리고 내리는 알고리즘 에 대하여 설명을 한다.

3) 세번째 방문: 1-2주일 뒤에 하며, 둘째 방문과 같은 점검을 반복하도록 한다. 공복혈당이 목표치에 도달 하였는지를 확인하고 점검하며 일상생활에서 식사의 거름, 식사량(탄수화물의 계량), 운동하는 날, 스트레 스 정도 등에 따라서 인슐린 주사 단위를 가감하는 요 령을 환자한테 알려주고 이해시킨다. 

4) 네번째 방문: 4주동안 주사보관, 자가혈당측정, 주사, 
용량조절 등 모든 것을 교육받은 대로 잘 하고 있는 지, 가정과 직장에서 여러 가지 상황에 잘 대처하고 있는지 등을 점검한다. 보통 주사 시작 후 4-6주 때에 당독성이 해소되면서 혈당이 많이 감소하여 저혈당이 올 수 있고 반대로 식후혈당조절이 안되는 경우도 있 으므로 병용하는 경구약제와 인슐린 주사 용량을 전 체적으로 점검하고 조정하도록 한다.  

5) 전화상담: 인슐린주사 적응 기간에 가정에서 저혈당/ 고혈당 및 주사 등에 문제점이 있을 때 간단한 전화상 담을 할 수 있도록 유선번호를 환자한테 알려준다. 이 전화는 교육간호사가 먼저 응대를 하고 필요시에는 주치의사도 간단히 상담을 하여 주도록 한다.
 

결언
당뇨병 환자에서 인슐린주사 치료는 언젠가는 반드시 필 요한 치료방법이다. 실제 당뇨병 환자에서 주사 처방을 시 작하게 되면 경구약으로는 해결이 안되는 혈당조절의 한계 를 극복하고 환자를 관리하는 수단이 넓어지게 되어 주치의 사는 당뇨관리의 새로운 영역을 경험할 수 있을 것이다.