국내 당뇨병 진료는 이미 매우 큰 전환점에 놓여 있다.

 대한당뇨병학회 Diabetes Fact Sheet in Korea 2024에 따르면 국내 30세 이상 성인의 당뇨병 유병률은 여전히 높은 수준이며, 65세 이상에서는 약 29.3%가 당뇨병을 가진 것으로 보고된다. 그러나 당뇨병 유병률의 증가보다 더 중요한 문제는 조절의 질이다. 당뇨병 유병자 중 HbA1c 6.5% 미만으로 조절되는 비율은 32.4%에 불과하고, HbA1c 7.0% 미만 조절률도 60.6% 수준이다.
 

또한 당뇨병 진단자의 약 90%가 경구혈당강하제로 치료중이며, 인슐린 주사 치료를 받는 환자는 전체 당뇨병 환자의 약 6~10% 수준으로 보고됨으로 많은 약제들이 소개됨에도 불구하고 적극적인 치료는 많은 이유로 되지 않고 있다.나아가 혈당 뿐 아니라 비만, 고혈압, 고지혈증등의 동반질환 모두에 대한 이상적인 치료율은 10% 정도에서 지난 수십년간 큰 변화를 보이지 못하고 있으며 이로 인하여 당뇨병성 만성합병증의 발생도 지속적으로 증가 되고 있다.

이러한 연구 결과들은 두 가지 메시지를 동시에 보여준다.
첫째, 국내 당뇨병 치료의 대부분은 병원급 이상이 아니라 비교적 접근성이 높은 내과 및 1차 의료 현장에서 약 80%의환자들이 장기간 관리되고 있음으로 일차 의료를 통한 관리의 질이 현격히 개선되어야 한다. 둘째, 현재의 치료는 다양한 약제가 있음에도 불구하고 여전히 “혈당 수치”만을 중심으로 조정되는 경우가 많으며 다양한 이유로 치료율이 낮아 이를 개선할 수 있는 획기적인 방안이 제시되어야 한다. 

이러한 이유로 당뇨병의 정밀 치료에 대한 요구가 증가 되며 많은 연구가 진행되고 있다. 기장 기본적인 개념은 비슷한 혈당 조절 정도를 보이는 환자들이라도 당뇨병의 병인,약물에 대한 반응, 합병증의 발생이 동일하지 않다는 점이다. 어떤 환자는 인슐린 저항성이 주된 문제이고, 어떤 환자는 β세포 기능 저하로 인슐린 분비 능력이 떨어져 있다. 또 어떤 환자는 비만, 지방간, 심혈관 질환, 만성 콩팥병과 같은 동반질환을 함께 가지고 있다. 따라서 단순히 “혈당이 높다”는 결과만으로는 어떤 약제를 먼저 선택해야 하는지, 어떤 환자에게 보다 적극적인 치료가 필요한지 판단하는 데 한계가 있다.

최근 당뇨병 치료지침 역시 이러한 흐름을 반영하고 있다. 

대한당뇨병학회 진료지침은 혈당 조절뿐 아니라 심혈관질환, 만성콩팥병, 비만, 저혈당 위험 등 환자별 임상 특성을고려한 치료 전략을 강조하고 있다. 특히 SGLT2 억제제와GLP-1 수용체 작용제는 혈당강하 효과를 넘어 심혈관 및 신장 보호, 체중 관리 측면에서 중요한 치료 옵션으로 자리 잡고 있다.

그러나 실제 1차 의료 현장에서는 여전히 중요한 질문이 남는다.“이 환자의 고혈당은 인슐린 저항성이 주된 문제인가, 아니면 인슐린 분비능 저하가 주된 문제인가?”이 질문에 답하지 못하면 치료는 결국 HbA1c와 공복혈당 수치를 따라 단계적으로 약을 추가하는 방식에 머물 수밖에 없다.이 지점에서 insulin과 C-peptide 검사의 임상적 의미 가다시 주목된다. Insulin은 인슐린 저항성을 평가하는 데 활용될 수 있고, C-peptide는 체내에서 실제로 분비되는 내인성 인슐린 분비능, 즉 β세포 기능을 반영하는 지표로 사용된다. C-peptide는 인슐린과 같은 비율로 분비되기 때문에 당뇨병 환자에서 내인성 인슐린 분비 상태를 평가하는 데 유용한 지표로 보고되어 왔다.
 

예를 들어, HOMA-IR이 높고 C-peptide 기반 분비능 지표가 낮은 환자라면 인슐린 저항성과 β세포 기능 저하가 동시에 존재할 가능성이 있다. 이러한 환자에서는 단순한 생활습관 교정이나 단일 약제만으로 충분하지 않을 수 있으며, 저항성 개선과 분비능 보완을 함께 고려해야 한다. 반대로 HOMA-IR은 높지만 C-peptide가 충분한 환자라면 아직 인슐린 분비능은 유지되지만 말초 저항성이 큰 상태로 볼 수 있어, 체중·지방간·심혈관 위험을 함께 고려한 치료 전략이 필요하다.

또한 HOMA-IR은 낮지만 C-peptide가 낮은 환자라면 단순한 인슐린 저항성보다는 β세포 기능 저하가 더 중요한 문제일 수 있다. 이 경우 인슐린 분비 촉진제, DPP-4 억제제,GLP-1 수용체 작용제, 또는 필요 시 인슐린 치료 가능성까지 보다 신중하게 검토할 수 있다. 반대로 두 지표가 모두 비교적 양호한 환자라면 생활습관, 체중, 동반질환, 심혈관·신장 위험을 중심으로 장기 관리 전략을 수립하는 것이 합리적이다.
 

insulin과 C-peptide 검사는 단순히 “검사 항목을 하나 더 추가하는 것”이 아니다

즉, insulin과 C-peptide 검사는 단순히 “검사 항목을 하나 더 추가하는 것”이 아니다. 이는 환자를 혈당 수치 하나로만 보는 것이 아니라, 인슐린 저항성, β세포 기능, 대사 상태, 동반질환 위험을 함께 해석하는 병태생리 기반 평가로 확장시키는 접근이다.특히 1차 의료에서는 이러한 접근의 실용성이 중요하다.대학병원이나 상급종합병원에서는 정밀 검사와 다 학제적 접근이 가능하지만, 국내 당뇨병 환자의 상당수는 생활권 가까이에 있는 내과·가정의학과·1차 의료기관에서 반복적으로 진료를 받는다. 당뇨병은 한 번의 진단보다 장기간의 추적 관리와 약제 조정이 중요한 질환이기 때문에, 환자가 실제로 자주 방문하는 의료기관에서 병태를 빠르게 파악할 수 있어야 한다.
 

기존에는 insulin이나 C-peptide 검사가 외부 수탁검사로진행되는 경우가 많아, 검사 결과가 당일 진료 의사결정에 바로 반영되기 어려웠다. 환자는 채혈 후 귀가하고, 의료진은 며칠 뒤 결과를 확인한 후 다음 외래에서 치료 계획을 다시 설명해야 했다. 이 과정에서 환자의 이해도와 순응도가 낮아질 수 있고, 치료 결정이 지연될 수 있다.반면 현장진단 기반으로 insulin과 C-peptide를 약 12분내 확인할 수 있다면 진료 흐름은 달라질 수 있다. 공복혈당, HbA1c, insulin, C-peptide를 같은 방문에서 확인하고,HOMA-IR 및 β세포 기능 관련 지표를 함께 해석한다면 의료진은 환자에게 현재의 대사 상태를 보다 직관적으로 설명할 수 있다. 환자 역시 “혈당이 높다”는 추상적 설명보다 “몸이 인슐린에 잘 반응하지 않는 상태인지”, “췌장의 인슐린
분비능이 떨어지고 있는지”를 이해하기 쉬워진다.이는 약제 선택에도 영향을 줄 수 있다. 

예를 들어 비만,지방간, 심혈관 위험이 동반된 인슐린 저항성 우세 환자에서는 SGLT2 억제제나 GLP-1 수용체작용제의 임상적 의미를 설명하기 쉽다. 반대로 β세포 기능 저하가 의심되는 환자에서는 분비능 보존과 저혈당 위험을 고려한 약제 조합, 조기 병합요법, 또는 인슐린 치료 필요성에 대한 논의가 가능하다. 이처럼 병태생리 기반 설명은 약제 선택의 근거를 강화하고 환자의 치료 수용성을 높이는 데 기여할 수 있다.최근 당뇨병은 더 이상 하나의 질환군으로만 이해되지 않는다. 스칸디나비아 연구를 시작으로 제시된 당뇨병 아형분류는 당뇨병 환자를 severe insulin-deficient diabetes,

severe insulin-resistant diabetes, mild obesity-relateddiabetes, mild age-related diabetes 등으로 구분하며, 각 군에 따라 합병증 위험과 치료 반응이 다를 수 있음을 제시했다.
물론 현재 1차 의료에서 모든 환자에게 유전체, CGM, AI기반 클러스터링, 장기 코호트 분석을 적용하기는 어렵다.그러나 그 출발점이 반드시 복잡한 검사일 필요는 없다. 공복혈당과 HbA1c에 더해 insulin과 C-peptide를 함께 측정하고, 이를 기반으로 HOMA-IR과 β세포 기능 지표를 해석하는 것만으로도 기존 혈당 중심 진료에서 한 단계 진전된 정보를 얻을 수 있다.

향후 국내 당뇨병 진료는 세 가지 방향으로 발전할 가능성이 크다. 

첫째, HbA1c 중심의 평균혈당 관리에서 벗어나 인슐린 저항성, β세포 기능, 체중, 지방간, 심혈관·신장 위험을 통합적으로 고려하는 방향이다. 둘째, 상급종합병원 중심의 정밀의료가 아니라 1차 의료에서도 적용 가능한 간단하고 반복 가능한 정밀평가 모델이 필요하다. 셋째, 검사 결과가 며칠 뒤 보고되는 구조가 아니라, 환자가 진료실에 있는동안 해석되고 치료 결정으로 이어지는 same-day decisionmodel이 중요해질 것이다.이러한 관점에서 insulin과 C-peptide의 현장검사는 단순한 검사 속도의 문제가 아니라, 당뇨병 진료의 구조를 바꿀수 있는 도구가 될 수 있다. 당일 검사, 당일 해석, 당일 치료전략 수립이 가능해진다면 1차 의료에서도 환자의 병태에기반한 맞춤형 당뇨 관리가 보다 현실적인 선택지가 된다.

정밀의료는 반드시 고가의 유전체 검사나 대형병원 중심의 연구 플랫폼에서만 시작되는 것은 아니다. 

실제 환자가 방문하는 진료실에서, 환자의 현재 대사 상태를 더 정확히 이해하고, 그 결과를 치료 설명과 약제 선택에 반영하는 것에서 시작될 수 있다. 국내 당뇨병 환자의 대부분이 장기간 내과 및 1차 의료 환경에서 관리된다는 점을 고려하면,insulin과 C-peptide 기반의 병태생리 평가 모델은 한국형Precision Diabetes Care의 실질적인 출발점이 될 수 있다.

최근 endo-journal과 바디텍메드 회사가 일차의료 기관에서 이에 대한 공동 연구 및 확산을 위한 활동을 시작하기로 하였다. 앞으로 지면을 통하여 연구의 진행 상황을 지속적으로 보고 드리고자 한다. 나아가 가시적인 연구 성과를 얻게 되는 대로 많은 선생님들과의 광범위한 협업을 할 수 있는 기회를 만들어 보고자 노력할 예정이니 많은 호응과 관심 부탁 드리겠습니다.